2018年2月24日 星期六
抗生素分類大架構 (限抗細菌藥物)
要先了解主要的分類大架構,以及各分類大致上抗G(+) or G(-) or anaerobes
分類如下:
1.Peniciliin 類
a.Penicillin G:
streptococcus/Viridans streptococcus -> Infectious endocarditis
syphilis(台灣缺藥,幹!!!)
Oxacillin:
OSSA(staphylococcus)/streptococcus -> cellulitis(superficial wounds)
b.Ampicillin/ Amoxicillin:
streptococcus/enterococcus--> 呼吸道感染
c.有加入beta-lactam inhibitor
Augmentin(Amoxicillin-clavulanate):
G(+)G(-)Anaerobes--> 呼吸道感染/cellulitis(deep wounds)
Unasyn(Ampicillin-sulbactam):
同上/CRAB ---> 腹腔感染
d.最後一線用藥: Tazocin(piperacillin-tazobactam)
--> 通殺(什麼感染幾乎都可以),別名:不用大腦思考的抗生素
2.Cephalosporin
a.第一代: Cefazolin: G(+)
--> 手術/泌尿道感染/呼吸道感染
b.第二代: Zinacef(cefuroxime):G(-)
-->泌尿道感染/呼吸道感染
c.第三代: Rocephin(ceftriaxone):G(+)
-->呼吸道感染/腹腔感染(esp:Salmonella)/中樞神經系統
Fortum(Ceftazidime):G(-) 只要懷疑psedomonas感染的首選用藥
-->呼吸道感染(esp:Pseudomona)
d.第四代: Cefepime: G(+)/G(-):
最後一線用藥, 跟Tazocin差不多抗菌範圍
(其實,還是可以分的,回家唸書吧)
3.Carbapenems類:
ESBL (最後一線抗生素,慎用!!!)
a.Invanz(Ertapenem):
惟一cover不到Pseudomonas的carbapenems類的抗生素
b.Tienem(Imipenem)/Mepem(Meropenem)/Doripenem:
等級比Tazocin and Cefepime更後線的抗生素,非到不得已不要亂用
但,cover G(-) 比G(+) 更強
4.FQs= quinolones:
在台灣要慎用,因為這類藥物也是抗TB的第二線用藥
a.Ciprocin(Ciprofloxacin): 主要G(-)
-->腹腔感染/泌尿道感染
-->呼吸道感染(限GNB, esp:pseudomonas)
b.Cravit(Levofloacin): G(+)G(-)
-->呼吸道感染/泌尿道感染/腹腔感染/
-->很好用,esp: 門診型抗生素
c.Avelox (Moxifloxacin):G(+)G(-)Anaerobes
-->呼吸道感染/腹腔感染
-->不可用於泌尿道感染(有效濃度不夠,主要肝臟代謝),
如果有醫/藥師覺得可以用在UTI(請偷偷在背地裡笑他,給點面子, 謝謝!!!)
5.Aminoglycosides類: G(-)主要用於加乘的輔助用藥,很少單獨使用
Amikacin: 針對pseudomonas 為主, 輔助加乘用藥
Gentamicin:針對enterococcus and viridans streptococcus
Infectious endocarditis 輔助加乘的用藥
Streptomycin(SM):抗TB的二線用藥,使用時,需通過CDC核准,少用
6.Macorlide類: 主要用atypical pathogens(Mycoplasma/chlamydia/Legionella)
Erythromycin: Mycoplasma pneumonia 首選用藥/促進腸胃道蠕動(便秘用藥)
Zithromax(Azithromycin):臨床常用在非典型肺炎治療
Clarithromycin:臨床用於H.pylori infection(胃潰瘍/十二指腸潰瘍)
7.Anti-ORSA and ARE(ampicillin-resistant enterococcus)
Vancomycin/Targocid(teicoplanin):
兩者最大的差異,腎功能不佳的病人,請用Teicoplanin
Zyvox(Linezolid)/Tigecycline:用於 VRE and VRSA
用於當細菌對vancomycin/teicoplanin抗菌時,可選擇的用藥
8.Tetracyclines: Chlamydia首選用藥/Rickettisia/Vibrio
Minocycline: IV form
doxycycline: PO 還可以用於梅毒 (他媽的,賤鴇局,兇手就是你!!!)
tetracycline:PO 青春痘(抗發炎作用)皮膚科常用藥
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需要單獨討論的藥物
1.Tigecycline(特別列為一類):太多了,好累,自己念書吧~~
重點是:抑菌型藥物,所以,不是最後一線用藥,盡量不單獨使用
2.SABS IV /Flagyl PO (Metronidazole):
anaerobes / Parasites(trichomonas -->婦產科,女性性病
Giardiasis-->山泉水,腹瀉
Amebiasis -->阿米巴蟲:腸道/肝膿瘍)
Pseudomembranous colitis --->主要用口服抗生素!!!IV form是輔助治療爾已!!!
3.Colistin: 用於PDRAB or PDR-psedomonas
臨床很少用,一般在加護病房才看得到的抗生素,都是吸+IV form合用
但要注意腎毒性與神經毒性!!!
4.Baktar(TMP-SMX:Trimethoprim-sulfamethoxazole)
門診用於UTI的首選用藥
住院用於PJP(pneumocystitis jirovecii pneumonia) or
strenotrophomonas maltophilia/Burkholderia cepacia
(這類細菌一般是加護病房才會看到,這二隻菌是Carbapenem打過頭,
用超過10天以上,當病人病情惡化時,要想到這二隻的可能性)
值班on call 教戰手則
1. High B.P.：new onset CVA(infarction)
SBP<220，DBP<130＝＞observation
SBP>220，DBP>130＝＞Trandate(Labetalol) 1 amp(25mg) IV ST
Repeat every ten minutes ，up to 160mg，if still poor response，try Nitroprusside
除了new onset CVA外
a. Adalat(Nifedipine) 1# SL or PO if SBP＞180 mmHg
(contraindication:AS, unstable angina, AMI)
b. Trandate(Labetalol) 1 amp IV ST
(contraindication:digitalis resistant heart failure,asthma)
2.Low B.P.：DC會降血壓的藥(Lasix, Valium, Propofol…)，看heart rate， urine output， patient’s appearance
Heart rate and urine output normal ＝＞observation(physiologic)
Cardiogenic shock＝＞Dobutamine＋Dopamine
Non-cardiogenic shock ，heart rate increase and urine out put decrease(compensatory)＝＞fluid challenge(2-5 rule)
輸Colloid ，FFP
Dopamine
Levophed
◎ Fluid challenge 2-5 rule：
CVP initial X
Challenge 200 ml，CVP<X+2，再challenge 500 ml
X+2< CVP <X+5，則challenge 200 ml
CVP>X+5，則stop fluid challenge，改用Dopamine
◎ Neck CVP insertion(測CVP level 才準，有ventilator者，要減掉PEEP，所以最好off ventilator再check，打完請照X-ray看位置(4th intercostal space，hilar)，fluid level 要足夠，給升壓劑才有意義，否則會造成tachycardia and peripheral vasoconstriction，且效果不好。
◎ Dopamine用法：4 amp(800 mg)＋N/S(D5W) 500ml(double dose)
2 amp+ 500 ml(single dose)
2 amp＋250 ml.(二合一)常用
Dobutamine用法:2 amp(500mg)+N/S(D5W) 500ml
Start:3 µg/kg/min
Titrate:20 µg/kg/min(因為dose太高會有降血壓效果,所以limit dose到
20µg/kg/min,怕血壓會掉太多)
Dopaminenergic D R：2-3 µg/kg/min，increase renal and splenic blood flow
β1 R：4-8 µg/kg/min
α R：＞8 µg/kg/min(才有升壓效果)
Ex:70 Kg，3µg/kg/min，給8 drops(ml/hr)，用等比級數調整劑量滴數
*常用dose:26.6×滴數 / B.W.＝µg/kg/min
>>__µg/kg/min*BW/26.6=滴數(用在400mg in 250ml)
*Single dose:13.3 ×滴數 / B.W.＝µg/kg/min
>>同上
*Dobutamine dose:33.3 x滴數/BW=µg/kg/min
>>__µg/kg/min*BW/33.3=滴數(用在500mg in 250ml)
*Levophed(Norepinephrine) 8mg in 250 ml D5W
升壓效果較Dopamine強,倘若掛了dopamine血壓還升不上,可加掛levophed
若HR快,可先將dopamine dose調低
＊洗腎後血壓低，可先少量補水(200 c.c.)，若仍低，可給Dopamine
* 給double dose 是因為若是CHF的病人需要dopamine or dobutamine給太多水反而會引起fluid overload,所以double dose可以在少量水份給高量濃度.
3.Oliguria：
先排除obstruction，On foley，irrigation ，echo，If no obstruction，check renal function and compared with previous data，avoid nephrotoxic drugs，血壓低時身體產生保護作用，自然無尿，已證實用利尿劑或是Dopamine renal dose對預後不會有幫助。
4.Asystole，PEA(D/D:6H6T)：
叫叫ABC(CPR)，O2(on endo)，IV(Atropine 1 amp，Bosmin 1 amp)，monitor(EKG若show Torsades de Pointes給MgSO4 1 amp，DC shock(360J)
5.Sodium Bicarbonate給法：
check Blood Gas: PH＜7.2才給(因怕太酸造成hyperkalemia induced cardiac arrest)，看BE負多少
Ex：Base Excess:－16，IV push 4 amp，4 amp slow IV drip
6.Dyspnea：看pateint有無cyanosis，給O2，看O2 oximeter，作EKG，抽 blood gas to R/O CO2 retension，D/D CO2 retension or O2 saturation down
Allergy: Bosmin 0.3 ml inhalation，SC
bronchospasm：
二合一:Atrovent+Berotec(Ventolin) inhalation or
三合一:Ventolin+Bosmin+Decadron(各 1 amp) inhalation
Solucortef(hydrocortisone) 2 amp ST(excerbation of COPD：0.5 amp（50mg） Q6H × 3 days)，Methylprednisolone: 31.25 mg q6h
Aminophylline(2 amp + N/S 500 c.c(pump)，keep 21 drops)：controversial，SE : tachycardia
Heart failure or ascities：
Lasix 2 amp ST(if blood pressure is acceptable)
AMI(check EKG，CKMB，Troponin I q6h)：
MONA therapy with Heparin，inform VS 作PTCA
Pulmonary emboli
完全無法排除，by clinical，如果查不到原因一定要考慮，尤其是EKG有S1Q3T3 pattern，不過很少見，大部份以sinus tachycardia來表現，所以若有unexplained hypoxemia，D-D dimmer increase，CXR有wedge shape，如果PE為唯一考量，vital sign unstable，就先用Heparin or LMWH(Enoxaparin，Clexane)60 mg SC q12h，但D-D dimer在old age, infection, inflammation, pregnancy皆會上昇
7.Conscious change: D/D，find cause and treat
緊急狀況先排除：sugar，ABG，EKG，hemorrhage(作non contrast brain CT)，electrolytes, sepsis
8. Fever: find cause and treat
obtain culture: S/C,，U/R,，blood cultures × 2，bed sore，cather related， lumbar puncture, thoracentesis, abdominal tapping if necessary
reduce temperature: scanol, keto if fever>38.3℃
increase IV
Empiric antibiotics(看部位)
9.RI insulin pump for HHNK，DKA，DM with poor control(Sugar>500 mg/dl，show high)
a. hydration：DKA：100 ml/Kg，HHNK：150 ml/kg
b. Plasma osmolarity : 2【Na+】+ 【Glucose】/18 + 【BUN】/2.8
c. DKA：if PH<7.1，再補Sodium Bicarbonate
d. ST RI 10-15 U(可給可不給)
e. RI pump(100U RI +N/S 100c.c.)
Ex: 70 kg，100 U RI + N/S 100 c.c. drip(1 c.c.=1 U)(0.1 U/Kg/hr)
Blood sugar(mg/dl)
滴數
<200
DC且IV改成5%glucose0.45N/S 500c.c.
200-250
1
250-300
2
300-350
3
350-400
4
400-450
5
450-500
6
>500
7
別忘了check sugar q2h-q4h，check K+ q4h-q6h，check Mg2+ initially
因為給RI會降低potassium(transcellular shift)，所以
Potassium concentration
Give? mEq over next hour
<3
40
3-4
30
4-5
20
5-6
10
>6
0
等sugar stable and well intake，計算total dose of insulin/day四等份
multiple daily injection:：RI__tid/ac，NPH__hs，check sugar qidac
10.若200<sugar <500：(sugar－250)/10
11.Hypoglycemia: 50% glucose 2-4 amp
12.Hyperkalemia：
Calcium gluconate先打1 amp
再給Humulin RI 8 U+D50W 4 amp(5 g sugar＝1 U)
Kayexalate（Kalimate） 30 gm QID
Sodium Bicarbonate:在severe metabolic acidosis才用
Thiazide
H/D if intractable hyperkalemia
13.Hypokalemia: KCl 1 amp AT or PO TID with meals(if water restriction)，slow K
看deficiency，算TTKG，A decrease of 1 mEq/L in the plasma K+ concentration may represent a total body K+ deficit of 200-400mEq
14.Hyponatremia:測urine Na，urine Osm，blood Osm，D/D，R/O Adrenal insufficiency
無symptom: 0.9 %N/S
有symptom: 3% NaCl(不可補太快，否則會造成central pontine myelinolysis)
Na+ <120: 3% NaCl
Ex:鈉缺少量=(135－現在data)×0.6(male)×body weight
0.5(female)
3%NaCl 500 ml＝512 mEq
70Kg male: Na+＝115 共缺(135－115)×0.6×70＝840 mEq
補鈉的速度不能超過1-2 mEq/L/hour，24 hrs內不能超過8 Eq/L
所以一天內只能補70×0.6×8＝336 Eq
336÷24÷0.513＝27 ml/hr(滴數)
快速算法：24 hrs補一瓶3%NaCl 500 ml，所以20滴，之後再check
ps: Na在hyperglycemia時會降低，correct Na=Na + 1.4×(sugar－100)，所以不要一見到Na低就補。
15.Hypernatremia:
Water deficit:＝（plasma Na－140）/140× 0.6(male)× body weight
0.5(female)
缺的水分分成2-3 days補充，IV用0.45% NaCl, D5W
16.Hypercalcemia:
先hydration 至fluid status 足夠後給lasix，但要注意同時補充potassium.
17.Seizure：find cause and treat
Acute seizure attack: Valium, Ativan
Dilantin: loading 10mg/kg，maintain dose 1 amp Q8H IV，keep Dilantin level 10-20 mg/dl，口服效果也不錯1# PO TID。
Luminal: loading 3 amp IM ST，maintain dose:1 amp HS IM
18. 插endo選號:adult: female:7.0-7.5，male: 7.5-8.0，插完記的照X-ray, location 為carina 上方3-5 cm, fixed 22 cm first
19. Ventilator set：
l AC mode，FiO2: 100%, RR: 10-15/min，
l Tidal volume: 10-12 L/kg, but 6-8 L/kg (ARDS)
l PEEP: COPD: 3-5 cm H2O, Max < 15( adjust 3-5 cmH2O every time to achieve PaO2> 60﹪and FiO2＜60﹪)，ARDS: 10-15 cm H2O
l Trigger sensitivity：-1 to –2 cmH2O
l Flow rate: 5-20 L/min
l Flow sensitivity: 2 L/min
l Inspiratory flow: 60 L/min
l I/E ratio:
1:2 to 1:4 (COPD)
1:1 to 1:2（ARDS）
血糖控制
※糖尿病定義
甲、診斷(空腹血糖>126；任何時刻>200；75g OGTT 2hr>200)
Fasting
sugar
|
OGTT
|
定義
|
<110
|
<140
|
正常
|
110-126
|
140-200
|
IFG/IGT
|
>126
|
>200
|
糖尿病
|
乙、處置：控制空腹血糖80-120mg/dl；睡前為100-140 mg/dl；HbA1C：7%
丙、初步胰島素劑量：0.5-1 U/kg/day (2/3早上、1/3晚上；每一時間服用2/3NPH、1/3RI)
丁、Glucose = 100 + 35 x (HbA1C-5)；HbA1C=7.0à140mg/dl
HbA1C=9.0à200mg/dl
※Insulin製劑
Insulin
|
Onset of action (hrs)
|
Peak effect (hr)
|
Duration of activity (hrs)
|
Rapid acting
|
|||
Lispro
|
0.25-0.50
|
0.50-1.50
|
3-5
|
Regular
|
0.50-1.00
|
2-4
|
6-8
|
Intermediate
|
|||
NPH
|
1-2
|
6-12
|
18-24
|
Lente
|
1-3
|
6-12
|
18-26
|
Long-acting
|
|||
Untralente
|
4-6
|
10-16
|
24-48
|
PZI
|
3-8
|
14-24
|
24-40
|
Glargine
|
4-6
|
6-24
|
>24
|
PS：RI 1U約Cover Glu 30mg/dl；NPH 1U約Cover Glu 20mg/dl
☆★ 處理血糖問題的基本原則：
1. 血糖通常只是by stander：血糖通常只是反映病人身體目前的狀況，而非他主要的問題，血糖高主要的意義在於反應身體的stress，可以從輕微的dyspepsia一直到sepsis、trauma、stroke、AMI等等，臨床上最多是新發生的infection，所以處理高血糖最重要的不是去把血糖打下來讓帳面好看，而是要找出背後是什麼原因讓他血糖高的，特別是本來一個血糖很穩定的病人突然血糖開始上下波動時更要小心。
2. 血糖的標準測法是一天四次：6:00、10:00、15:00、21:00，其中只有早上6:00那一次是代表真正的AC sugar，其他都只能算PC sugar，我們的目標就是把血糖控制在AC：100-150，PC：150-200，超出一點沒關係，記住之前第三點說的。
3. Insulin就是insulin，沒有說什麼NPH比RI強的，只是作用時間的長短不同，potency是一樣的。
4. 必須使用insulin的情形：type I DM、acute illness、pregnancy、hepatic/renal
dysfunction、severe insulin
resistance、
5. DM最大的long-term complication是CAD、stroke，而非大家熟知的retinopathy、nephropathy、neuropathy，所以碰到fresh的DM病人要survey這些併發症。
6. 有些病人白天血糖很穩，但是奇怪第二天早上的AC sugar就是很高，不管怎麼加晚上的NPH就是打不下來，這有可能是因為凌晨的血糖太低，造成反應性的升糖素、腎上腺素分泌，病人有時會有失眠、盜汗、心悸的症狀，稱Thormogee effect (?)，診斷法就是測一個凌晨三點的血糖。另外若病人早上AC sugar特別低，解決法不是調低昨晚的NPH dose，而是睡前要吃個點心。
※口服降血糖藥
每一類最多選一樣，最多可mix四種OHA
藥物
|
每日劑量
|
每天服用次數
|
作用時間(hr)
|
主要副作用
|
Sulfonylureas(胰島素之secretanalogues)
|
Hypoglycemia
Weight gain
|
|||
第一代
|
||||
Tolbutamide
|
0.5-1.2g
|
2-3
|
12
|
|
Acetohexamide
|
0.25-1.5g
|
1-2
|
12-24
|
|
Tolazamide
|
01.-0.5g
|
1-2
|
12-24
|
|
Chlorpropamide
|
1.25-20mg
|
1
|
36-72
|
|
Gliclazide (Diamicron)
|
160mg
|
2
|
||
第二代
|
||||
Glyburide(Euglucon)
|
5-40mg
|
1-2
|
16-24
|
|
Glipizide(Minidian)
|
1.8mg
|
1-2
|
12
|
|
Glimerpiride(Amaryl)
|
8mg
|
1
|
24
|
|
Meglitinide(刺激insulin分泌)
|
Hypoglycemia
Weight gain
|
|||
Repaglinide(Novonorm)
|
1-16mg
|
2-4
|
1-2
|
|
Nateglinide(Starlix)
|
160mg/day (2#tid, max)
|
3
|
4
|
|
Biguanide(降低肝醣à葡萄糖)
|
GI intolerance
Lactic acidosis
|
|||
Metformin(Glucophage)
|
1.0-2.5g
|
2-3
|
6-12
|
|
Alpha-glucosidase inhibitors(限制糖類吸收)
|
GI intolerance
|
|||
Acarbose(Glucobay)
|
75-300mg
|
3
|
N/A
|
|
Miglitol
|
75-300mg
|
3
|
N/A
|
|
Thiazolidinediones(降低胰島素阻力)
|
Fluid retention, Heaptotoxicity
|
|||
Rosiglitazone(Avendia)
|
2-8mg
|
1-2
|
12-24
|
|
Pioglitazone(Actos)
|
15-45mg
|
1
|
24
|
|
1、Sulfonylureas飯前半小時吃，起始dose多半為0.5#，每2-4wks調整一次，每次調0.5#
2、Meglitinide隨餐吃
3、Biguanide飯後吃
4、Alpha-glucosidase
inhibitors飯前吃
5、所有的OHA都有肝毒性，但以下OHA可用於肝衰竭病人：Glarenorm, Novonorm, Thiazolidinediones類
6、Insulin和OHA的換算：NPH 10U = Sulfonylureas 1# (如NPH16/8 = 2.5#)
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