血糖控制

※糖尿病定義

甲、診斷(空腹血糖>126；任何時刻>200；75g OGTT 2hr>200)

Fasting sugar	OGTT	定義
<110	<140	正常
110-126	140-200	IFG/IGT
>126	>200	糖尿病

乙、處置：控制空腹血糖80-120mg/dl；睡前為100-140 mg/dl；HbA1C：7%

丙、初步胰島素劑量：0.5-1 U/kg/day (2/3早上、1/3晚上；每一時間服用2/3NPH、1/3RI)

丁、Glucose = 100 + 35 x (HbA1C-5)；HbA1C=7.0à140mg/dl

HbA1C=9.0à200mg/dl 

※Insulin製劑

Insulin	Onset of action (hrs)	Peak effect (hr)	Duration of activity (hrs)
Rapid acting
Lispro	0.25-0.50	0.50-1.50	3-5
Regular	0.50-1.00	2-4	6-8
Intermediate
NPH	1-2	6-12	18-24
Lente	1-3	6-12	18-26
Long-acting
Untralente	4-6	10-16	24-48
PZI	3-8	14-24	24-40
Glargine	4-6	6-24	>24

PS：RI 1U約Cover Glu 30mg/dl；NPH 1U約Cover Glu 20mg/dl 

☆★  處理血糖問題的基本原則：

1.       血糖通常只是by stander：血糖通常只是反映病人身體目前的狀況，而非他主要的問題，血糖高主要的意義在於反應身體的stress，可以從輕微的dyspepsia一直到sepsis、trauma、stroke、AMI等等，臨床上最多是新發生的infection，所以處理高血糖最重要的不是去把血糖打下來讓帳面好看，而是要找出背後是什麼原因讓他血糖高的，特別是本來一個血糖很穩定的病人突然血糖開始上下波動時更要小心。

2.       血糖的標準測法是一天四次：6:00、10:00、15:00、21:00，其中只有早上6:00那一次是代表真正的AC sugar，其他都只能算PC sugar，我們的目標就是把血糖控制在AC：100-150，PC：150-200，超出一點沒關係，記住之前第三點說的。

3.    Insulin就是insulin，沒有說什麼NPH比RI強的，只是作用時間的長短不同，potency是一樣的。

4.    必須使用insulin的情形：type I DM、acute illness、pregnancy、hepatic/renal dysfunction、severe insulin resistance、

5.    DM最大的long-term complication是CAD、stroke，而非大家熟知的retinopathy、nephropathy、neuropathy，所以碰到fresh的DM病人要survey這些併發症。

6.    有些病人白天血糖很穩，但是奇怪第二天早上的AC sugar就是很高，不管怎麼加晚上的NPH就是打不下來，這有可能是因為凌晨的血糖太低，造成反應性的升糖素、腎上腺素分泌，病人有時會有失眠、盜汗、心悸的症狀，稱Thormogee effect (?)，診斷法就是測一個凌晨三點的血糖。另外若病人早上AC sugar特別低，解決法不是調低昨晚的NPH dose，而是睡前要吃個點心。

※口服降血糖藥

每一類最多選一樣，最多可mix四種OHA

藥物	每日劑量	每天服用次數	作用時間(hr)	主要副作用
Sulfonylureas(胰島素之secretanalogues)				Hypoglycemia Weight gain
第一代
Tolbutamide	0.5-1.2g	2-3	12
Acetohexamide	0.25-1.5g	1-2	12-24
Tolazamide	01.-0.5g	1-2	12-24
Chlorpropamide	1.25-20mg	1	36-72
Gliclazide (Diamicron)	160mg	2
第二代
Glyburide(Euglucon)	5-40mg	1-2	16-24
Glipizide(Minidian)	1.8mg	1-2	12
Glimerpiride(Amaryl)	8mg	1	24
Meglitinide(刺激insulin分泌)				Hypoglycemia Weight gain
Repaglinide(Novonorm)	1-16mg	2-4	1-2
Nateglinide(Starlix)	160mg/day (2#tid, max)	3	4
Biguanide(降低肝醣à葡萄糖)				GI intolerance Lactic acidosis
Metformin(Glucophage)	1.0-2.5g	2-3	6-12
Alpha-glucosidase inhibitors(限制糖類吸收)				GI intolerance
Acarbose(Glucobay)	75-300mg	3	N/A
Miglitol	75-300mg	3	N/A
Thiazolidinediones(降低胰島素阻力)				Fluid retention, Heaptotoxicity
Rosiglitazone(Avendia)	2-8mg	1-2	12-24
Pioglitazone(Actos)	15-45mg	1	24

1、Sulfonylureas飯前半小時吃，起始dose多半為0.5#，每2-4wks調整一次，每次調0.5#

2、Meglitinide隨餐吃

3、Biguanide飯後吃

4、Alpha-glucosidase inhibitors飯前吃

5、所有的OHA都有肝毒性，但以下OHA可用於肝衰竭病人：Glarenorm, Novonorm, Thiazolidinediones類

                       6、Insulin和OHA的換算：NPH 10U = Sulfonylureas 1# (如NPH16/8 = 2.5#)